(495) 730-56-45 (многоканальный)
м."Серпуховская", "Тульская", ул.Павловская, д.21, нежилые помещения 4-6, вход со двора


Внутрипузырная терапия хронического цистита

 

 

Внутрипузырная терапия хронического цистита

 

Яков Борисович Миркин

Врач-уролог отделения восстановительного лечения НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова. dr.i.mirkin@yandex.ru

Внутрипузырная терапия хронического цистита вообще и бактериального в частности давно привлекает внимание урологов, как в России, так и за рубежом.

Действительно, у местной терапии есть преимущества:

1.       Возможность создать достаточно высокую концентрацию препарата в месте введения.

2.       Минимизация системных побочных эффектов.

3.       Обеспечение комплаенса, поскольку процедуры обьино проводит лечащий врач.

4.       Некоторые препараты вообще невозможно ввести иным путем (ботулинический токсин, резинифератоксин, гиалуроновая кислота, диоксидин, димексид и пр.).

Однако есть и недостатки:

1.       Отсутствие стандартов внутрипузырной терапии.

2.       Необходимость регулярной катетеризации в процессе лечения.

3.       Недостаточное время воздействия.

За рубежом в основном применяются смеси глюкокортикоидов, анестетиков и протекторов уротелия (гепарин, гиалуронат натрия). Например, R. Moldwin рекомендует коктейль из 20 мл 0,5 % маркаина, 20 мл 2 % лидокаина, 10 000 ЕД гепарина, 40 мг триамцинолона и 80 мг гентамицина.

Видимо, урологическому сообществу еще предстоит разработать методические рекомендации для внутрипузырной терапии. Возможно, имеет смысл создать рабочую группу или экспертный совет.  А пока, давайте попробуем разобраться в основных целях и принципах внутрипузырной терапии хронического бактериального цистита.

Рис. 1. Пути миграции кишечной палочки из прямой кишки во влагалище и мочевой пузырь

Во-первых, это патогенетическая терапия. Основным возбудителем цистита до недавнего времени считалась £ coli (рис. 1), точнее ее уропатогенные штаммы, обладающие инструментами вирулентности: гиалуронидазой для разрушения гликозаминогликанового слоя мочевого пузыря и фимбриями для прикрепления куротелию.

Перорального применения фторхинолонов было вполне достаточно для ее элиминации.

 

Однако, в последнее время доказана возможность образования микробных ассоциаций в уротелии, защищенных биопленками. Такие микроколонии могут содержать несколько десятков видов микроорганизмов (в том числе анаэробов) с разделением функций. Проникновение в них антибиотиков при системном применении затруднено (рис. 2).

 Рис. 2. Цикл, развития микроколонии, защищенной биотенкой 

Таким образом, потенциальный препарат для внутрипузырной антибактериальной терапии должен обладать широким спектром действия, проникать в уротелий и микроколонии.

Во-вторых, необходимо в короткие сроки купировать болевой синдром и поллакиурию. Для этого можно использовать местные анестетики (лидокаин, маркаин) или М-холинолитики.

В-третьих, представляется целесообразным сформировать местный иммунитет.

 

В-четвертых, необходимо восстановить поврежденный уротелий. И наконец, в пятых - восстановить гликоза-миногликановый слой мочевого пузыря, препятствующий адгезии бактерий (рис. 3).

 Рис. 3. Гликозаминогликановый слой мочевого пузыряПри его разрушении уротелий подвергается агрессии токсичных компонентов мочи и/или атаке уропатогенных штаммов E.coli

Одним из главных недостатков внутрипузырной терапии является слабая адгезия препаратов куротелию. То есть, они выводятся из мочевого пузыря вскоре после введения. Следовательно, необходимо обеспечить длительную адгезию, минимум 24 ч. Понятно, что такое продолжительное воздействие должен обеспечивать целый комплекс препаратов. Однако, фармакохимическое взаимодействие в таком «коктейле» достаточно трудно спрогнозировать и оценить.

 

Кроме того, на разных этапах терапии требуется различное воздействие, которое, кстати, зависит еще и от динамики патологического процесса. Поэтому совместно с группой биохимиков, которую возглавляет проф. Н.Д. Олтаржевская, мы решили разработать комплекс препаратов для внутрипузырной терапии хронического бактериального цистита. В основу легла концепция 3 этапов терапии цистита.

Первый этап - антибактериальная и симптоматическая терапия. Для этого мы выбрали комбинацию антибактериального препарата широкого спектра действия диоксидина и анестетика лидокаина. Для усиления адгезии куротелию мы использовали альгинат натрия (рис. 4). Этот полисахарид обеспечивает длительное действие диоксидина и лидокаина.

 

Был проведен эксперимент in vitro по сравнению степени адгезии к коллагеновой мембране раствора гиалуроната натрия и комбинации гиалуроната натрия с альганатом натрия. Степень адгезии композиции с альганатом была соответственно в 8 раз выше, продолжительность действия также была больше. Таким образом, симптомы (боль и поллакиурия) исчезали через несколько минут после введения. Длительность действия составила от 24 до 48 ч.

 Рис. 4. Лечебная композиция из альгината натрия, диоксидина и лидокаина.Альгинат натрия обеспечивает повышенную адгезию препарата к уротелию и постепенное высвобождение диоксидина и лидокаина, т. е. пролонгацию эффекта 

Данная композиция (диоксидин, лидокаин, альгинат натрия) зарегистрирована под названием Колетекс-АДЛ. В урологии применяется под торговой маркой УРОЛАЙН-АДД (шприцы объемом 20 мл.). Что касается усиления диффузии в уротелий – этого можно добиться использованием димексида (ДМСО).

Поскольку в различных клинических ситуациях возможно использование различных методик, было решено не добавлять димексид в Колетекс-АДЛ, а создать отдельную композицию на основе димексида и альгината натрия (Колетекс-Д/УРОЛАЙН-Д). При необходимости во время инстилляции можно через тот же катетер ввести димексид.

Второй этап – репаративная и иммунокор-регирующая терапия. Для этого принято решение использовать комбинацию дерината и альгината натрия, так как деринат обладает следующим комплексом свойств.

В качестве иммуномодулятора:

модулирует активность фагоцитов и прежде всего макрофагов; нормализует показатели клеточного иммунитета; нормализует показатели гуморального иммунитета.

В качестве репаранта и цитопротектора:

 предупреждает альтерацию, связанную со свободно-радикальным повреждением клеток; проявляет антиоксидантные и мембраностабилизирующие свойства; обладает высокой репаративной и регенераторной способностью. Для увеличения адгезионных свойств раствора также был применен альгинат натрия. Данный препарат зарегистрирован под названием Колетекс- ДНК/УРОЛАЙН-ДНК.

Третий этап - восстановление гликозамино- гликанового слоя уротелия. Основным компонентом гликозаминогликанового слоя является гиалуроновая кислота (УРО-ГИАЛ - гиалуронат натрия).

 

Таким образом,  трехэтапная внутрипузырная терапия хронического бактериального цистита с использованием альгината натрия для усиления адгезии и пролонгации действия, димексида или внутрипузырного электрофореза с целью увеличения диффузии препаратов в уротелий, является перспективным способом лечения этой патологии. Необходимо проведение дополнительных исследований, оценивающих ее эффективность и безопасность. 

PDF 

 

 

 

© 2009 Колетекс
Лечебные салфетки, пластыри, гели "Колегель"
115093, Россия, Москва, ул. Павловская, д.21, нежилые помещения 4-6, вход со двора
Тел./факс: (495) 730-5645 многокан., (499) 237-1143, (499) 237-1163, (499) 237-1113

Разработка сайтов